Hernia de hiato.
- En la hernia de hiato por deslizamiento, la unión esofagogástrica se desplaza por encima del diafragma hacia el tórax junto con parte del estómago.
- En la hernia de hiato paraesofágica, una parte del estómago se hernia a través del hiato esofágico sin que se mueva la unión esofagogástrica.
Aunque la hernia de hiato puede cursar asintomática, frecuentemente se acompaña de RGE. Asimismo, puede haber RGE sin hernia de hiato. Por otra parte, la hernia puede dar lugar a hemorragias digestivas altas (sangrado inadvertido) que conduce a un anemia ferropénica y en ocasiones excepcionales puede conducir a un episodio de incarceración e incluso estrangulación, lo que requeriría una intervención quirúrgica urgente.
El síntoma principal del RGE es el “ardor”, \”quemazón\” o pirosis retroesternal, que suele empeorar después de las comidas, al acostarse o tumbarse; suele aliviar con antiácidos y bebidas alcalinas, como la leche.
Existen una serie de factores que pueden desencadenar el reflujo como son el sobrepeso y la obesidad, tos crónica, sedentarismo, estreñimiento, tabaco, estrés, ropas muy apretadas, ejercicios físicos extremos de la musculatura abdominal, embarazo… Y una serie de alimentos que pueden desencadenar los síntomas: bebidas con cafeína y alcohol, bebidas cítricas, chocolates, colorantes, preservantes y edulcorantes artificiales, salsa de tomate preparadas…
Respecto al diagnóstico de la hernia de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico precisa de una adecuada historia clínica y una exploración física correcta. Se complementa con:
- Estudio radiográfico con contraste (Transito esófago-gastro-duodenal).
- Endoscopia Digestiva Alta. Que observará la hernia directamente y descartará otras causas de molestias digestivas altas.
- pH-metría esofágica de 24h y una manometría esofágica. Su objetivo es realizar la medición de la exposición de ácido en el esófago y la medición de la presión del esfínter esofágico inferior así como del esófago durante 24h, respectivamente.
Las complicaciones del RGE son:
- Hemorragia y anemia ferropénica.
- Esofagitis por reflujo: es la inflamación del esófago como consecuencia del reflujo ácido. Existen 4 grados según la gravedad y progresión de la enfermedad (Clasificación de Savary-Miller).
- Grado I: Edema y eritema de la mucosa con alguna erosión lineal.
- Grado II: Erosiones lineales confluyentes que no cubren la totalidad de la circunferencia esofágica.
- Grado III: Erosiones que cubren toda la circunferencia.
- Grado IV: Ulceras esofágicas, estenosis o esófago de Barret.
- Esófago de Barret: es un cambio del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio columnar (propio del estómago, del intestino delgado o transicional). Es una lesión premaligna, es decir, puede degenerar en un cáncer (adenocarcinoma esofágico) y ocurre en una fase avanzada de la esofagitis.
- Neumonitis por broncoaspiración: al haber reflujo, puede ascender el contenido gástrico hasta la faringe y producir pequeñas aspiraciones, sobre todo nocturnas, produciéndose neumonitis o infecciones respiratorias
En cuanto al tratamiento del reflujo gastroesofágico debe establecerse a tres niveles:
1.- Consejos dietéticos y posturales. Dado que los síntomas de ardor y quemazón aumentan cuando el paciente se acuesta, agacha o realiza esfuerzos que aumenten la presión intraabdominal es aconsejable:
- No acostarse ni agacharse recién comidos pues la comida y los ácidos suben al esófago produciendo síntomas.
- No ponerse cinturones ni fajas ni ropa apretada que aumenten la presión abdominal.
- Levantar la cabecera de la cama 10 a15 cm durante la noche para dormir pues así es menor la cantidad de ácido que sube al esófago.
- La pérdida de peso en las personas obesas mejora los síntomas pues la grasa intraabdominal empuja el estómago hacia el tórax y agrava los síntomas. Es lo mismo que sucede en el embarazo donde se acentúan los síntomas por el desplazamiento de las vísceras hacia el tórax.
- Evitar alimento y sustancias como el café, chocolate, cacao, alcohol y tabaco entre otras, que producen relajación del esfínter esofágico inferior.
2.- Medicación que controle los síntomas. Cuyo objetivo es:
- Disminuir o contrarrestar la acidez gástrica.
- Aumentar el tono del esfínter esofágico inferior.
- Aumentar el peristaltismo del esófago para favorecer el vaciamiento de ácidos de éste.
Los medicamentos recomendados son: Antiácidos; Bloqueadores H2 (Ranitina, Famotidina, Nizatidina); Inhibidores de la bomba de protones (Omeparzol, Lansoprazol, Pantoprazol…); Procinéticos (Cinitaprida…).
3.- Cirugía. Abordaje laparoscópico. Las indicaciones de la cirugía del reflujo gastroesofágico son:
- Pacientes con esofagitis severa (grado III-IV).
- Pacientes con síntomas de reflujo que no ceden al tratamiento médico.
- Necesidad de tratamiento médico a largo plazo.
- Pacientes que son malos cumplidores terapeúticos (coste…).
- Reflujo patológico nocturno en la phmetria de 24h.
- Otros: Preferencia de someterse a una intervención a depender de una medicación…
Actualmente está ampliamente aceptado que el tratamiento quirúrgico de la ERGE requiere de un abordaje laparoscópico; Este tratamiento quirúrgico persigue:
- Cerrar los pilares del diafragma, cerrando el hiato, y así dejar la unión esófago-gástrica en situación intraabdominal.
- Realizar una funduplicatura (mecanismo antirreflujo consistente en realizar una “corbata” con el estómago alrededor del esófago).Las funduplicaturas más habituales son la operación de Nissen y la operación de Toupet.
